谁知道工程款拨付申请表

施    工单位                   
 申请单位：红顺公路改建工程                    
标段项目经理部           
 申请数额：           
 申    请    人：                                                                                                                                                                                                                                            年    月    日            
监理单位意见                    监理员：                总监理工程师：                                                                                                                                                                                                                                            年    月    日            建设单位意见                管理员：                主管领导：                                                                                                                                                                                                                                        年    月    日                   
 备                    注        
每次申请工程款，须先经监理员、总监理工程师依次签字（确认已如实按标准完成如警示警戒标志、交通指挥、基底处理、病害补强、内业资料等交办任务），再由建设单位项目管理员、主管领导依次签字审核后，方可拨付；以便于工程质量、安全管理，增加诚信度
希望我的回答能够帮助到你

工程名称：  编号：
　　致：(发包人全称)  我方于  至  期间已完成了  工作，根据施工合同的约定，现申请支付本期的工程价款为(大写)  元，(小写)  元，请予核准。
　　序号  名称  金额(元)  备注
　　1  累计已完成的工程价款
　　2  累计已实际支付的工程价款
　　3  本周期已完成的工程价款
　　4  本周期完成的计日工金额
　　5  本周期应增加和扣减的变更金额
　　6  本周期应增加和扣减的索赔金额
　　7  本周期应抵扣的预付款
　　8  本周期应扣减的质保金
　　9  本周期应增加或扣减的其他金额
　　10  本周期实际应支付的工程价款
　　承包人(章)：
　　承包人代表：
　　日  期：
　　复核意见：  与实际施工情况不相符，修改意见见附件。与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。

工程名称    瑞杰·御景4#    、6#、楼阳台护栏安装工程        建设单位    安徽颍上瑞杰置业有限公司        监理单位    安徽科达建设项目管理有限公司颍上分公司        施工单位        合肥居乐工贸有限公司        内容：                    瑞杰·御景3#、6#楼已完成阳台护栏安装工程;    序号    工程名称    单位    数量    单价（元）    合计（元）        1        阳台护栏    米        393.4    145        57043        计算方式    393.4米*145元    六楼露台女儿墙        米            264.5        80        21160        计算方式    264.5米*80元    合            计                                78203        以上工程款合计人民币柒万捌仟贰佰元整（78200元）按合同规定应付清工程款（78200元），请求建设单位尽快给予支付。        建设单位        监理单位        施工单位                                        年                月                日                                            年                月                日                                            年                月