编号：
建设工程消防设计审核申报表
工程名称
建设单位 (盖章)
申报日期
中华人民共和国公安部制
说 明
一、在填表前，应当阅读《中华人民共和国消防法》和公安部《建设工程消防监督管理规定》，并确知享有的权利和应尽的责任。
二、提交材料的装订规格，应当按照A4纸的规格。
三、填写应当使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水，字迹要清楚，文面要整洁。
四、表格设定的栏目，要逐项填写;不需填写的，要划去。未确定施工单位、监理单位的，不填写相应栏目。“联系人”、“联系电话”必须填写有效的联系方式。
五、表格中出现多个“□”，表示有多个内容可供选择，在选中内容前的“□”内打√。
六、“工程简要说明”应包括建设工程所处位置、满足防火间距的情况和工程总指标等内容。
工程名称 预计开工时间
工程地址 预计竣工时间
单位类别单位名称 法定代表人联系人联系电话
建设单位
设计单位
施工单位
监理单位
使用性质大型人员密集场所1、建筑总面积大于500平方米的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉OK厅 □夜总会□游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧 □具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅
2、建筑总面积大于1000平方米的 □托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房，□儿童游乐厅 □其它室内儿童活动场所 □养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼 □中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍 □劳动密集型企业的员工集体宿舍
3、建筑总面积大于2500平方米的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室 □营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆 □医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂 □劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂
4、建筑总面积大于10000平方米的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场
5、建筑总面积大于15000平方米的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室 □客运码头候船厅
6、建筑总面积大于20000平方米的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅 □博物馆的展示厅
其他特殊工程1、□设有上栏所列大型人员密集场所的建设工程
2、□国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼
□广播电视楼 □档案楼
3、除本栏第1项、第2项以外的 □单体建筑面积大于40000平方米的公共建筑
□建筑高度超过50米的公共建筑
4、□城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程
5、生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库
装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头
易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站
易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站
类别□新建 □改建(□改变用途 □装修) □扩建
设计依据标准名称和编号
单体建筑名称结构类型耐火
等级层数建筑高度建筑
面积占地面积防火分区防烟分区火灾
危险性
数量最大面积数量最大面积
储罐
设置位置
设置型式□内浮顶罐 □水槽式罐 □浮顶罐 □球形罐 □拱顶罐 □卧式罐 □其它
储物类别□可燃液体 □易燃液体 □可燃气体 □助燃气体 □不燃气体 □其它
储罐材质储存形式储存温度储存物质名称火灾危险性类别
□钢 □砼
□洞穴 □地上 □地下
□半地下□低温
□常温
堆场储量
储存物质名称
消防设施类别设置场所类别
□火灾自动报警系统 □消防供水系统□ 消防水池
□高位消防水箱
□室内消火栓
□室外消火栓
□水泵接合器
□自动喷水灭火系统
□水喷雾灭火系统
□泡沫灭火系统 □消防电梯□灭火器
□气体灭火系统 □疏散指示标志□消防应急照明
□干粉灭火系统 □其他：
□防烟排烟设施
工 程 简 要 说 明
建筑内部装修工程
使用功能 建筑结构 建筑层数
原有用途 装修面积 装修层数
装修材料分类装修部位材料名称面积燃烧性能等级
顶棚装修材料
墙面装修材料
地面装修材料
房间隔断材料
固定家俱
装饰织物
其他装饰材料